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CONTRALORIA GENERAL DE LA REPÚBLICA, CONTRALORIA DELEGADA PARA EL SECTOR SOCIAL, DIRECCIÓN DE ESTUDIOS SECTORIALES
ESTUDIO SOBRE CORRUPCIÓN EN SALUD DENTRO DEL SGP SALUD VIGENCIA 2005-2007
Estudio Teórico Practico

José David Jaramillo Airó
15/12/2008


Estudio Teórico Práctico sobre la Teória de la Corrupción y su relación al interior del Sistema General de Participación, en el área de Salud, régimen subsidiado, formulando recomendaciones para disminuir la corrupción en dicho sector.


Tabla de contenido
ESTUDIO SOBRE CORRUPCIÓN EN SALUD DENTRO DEL SGP SALUD VIGENCIA 2005-2007 3
Introducción. 3
Orden del documento 4
MARCO CONCEPTUAL DE LA CORRUPCIÓN. 5
¿Qué se entiende por corrupción? 5
Sobre la Teoría de la Corrupción. 6
¿Qué llevó a que la corrupción se volviera Materia de Estudio? 7
Los conceptos y las clasificaciones de la corrupción. 7
Causas de la corrupción. 8
Condiciones que crean la demanda y la oferta de la corrupción. 8
Causas indirectas de la corrupción. 9
Efectos de la corrupción. 10
Sector Público. 10
Causas de la corrupción en el sector salud. 11
El sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia 13
ESTUDIO DE CASO: ENCUESTA DE PERCEPCIÓN SECTOR HOSPITALARIO BOGOTÁ 13
Tendencia global de la corrupción 16
La corrupción como elemento que hace parte implicita de los Gobiernos. 17
Sobre Corrupción 21
EL CASO DE OTROS PAISES COMBATIENDO LA CORRUPCIÓN 22
EL CASO DEL REINO UNIDO. 22
Informe sgp sector salud regimen subsidiado vigencia 2005-2007 22
Quibdo. Sector salud regimen subsidiado vigencia 2005.2006 23
Concepto sobre el análisis efectuado. 24
Municipio de Nuquí – Chocó 26
Municipio de Aguadas (Caldas): 33
Regimen subsidiado: 33
Principio de Economía: 34
Mecanismos de control asociados al manejo del régimen subsidiado. 34
DISCUSIÓN. 36
Conclusiones 38
Recomendaciones 38
BIBLIOGRAFIA 40
Referencias Citadas 40
















Elaboró: [José David Jaramillo Airó]
Fecha: [05/12/2008]
Ubicación:[ D:\\Scsoc25\Juan Carlos\Gasto en SS (04 julio 2007).doc]
Revisión # 1: [Catalina Cuervo Delgado]
Fecha de la revisión: [09/12/2008]
Revisión # 2: [Nombre de la persona que realizó la revisión]
Fecha de la revisión: [Fecha en la que se realizó la primera revisión

ESTUDIO SOBRE CORRUPCIÓN EN SALUD DENTRO DEL SGP SALUD VIGENCIA 2005-2007


Introducción.
El presente documento presenta un estudio sobre corrupción en salud. Para esto se elabora un marco conceptual basado en textos que tratan el tema, y adicionalmente toma hallazgos representativos de algunas de las auditorias hechas dentro del Sistema General de Participación (SGP) salud régimen subsidiado vigencia 2005-2007.
En esta revisión se mirará al tema de la corrupción desde sus bases conceptuales y así abordar el tema de corrupción en salud, teniendo presente que la corrupción es un concepto epistemológicamente amplio y es por ello que se debe de estudiar bajo temas concretos. Así mimo en esta revisión se ha tenido presente las diferentes instituciones que componen el sistema político colombiano, procurando mantenerse bajo una óptica neutral tanto ante las instituciones, como ante las ideas políticas que lo componen, siendo de esta manera una revisión que goza de un componente objetivo y que busca aportar conocimiento dentro del área que se relaciona tanto con el control fiscal como con el control de la corrupción.
De la manera en la que Foucault indica que “por medio de la representación como su primera puesta en orden, el pensamiento clásico dejó de sernos directamente accesible a la vez” (Foucault 1968) el concepto que se tiene de corrupción debe de ser pensado bajo un pensamiento moderno que además de servir para afrontarlo con decisión , pueda servir a crear unas herramientas para prevenirlo. Aun cuando al interior de los organismos de control institucional como es el caso de la Contraloría General de la República, se han diseñado unos mecanismos de control a la corrupción, estos no deben de desfallecer y por el contrario deben de reforzarse por diversos medios.
Se espera poder transmitir un conocimiento que sirva para poder tener una mayor ilustración de lo que implica la corrupción al interior de modalidades de direccionamiento de recursos, como es el caso del Sistema General de Participaciones (SGP) en el área de salud.

Orden del documento
Esta investigación iniciará estableciendo una serie de ideas tomadas de fuentes bibliográficas relacionadas con el tema de la corrupción en salud. De esta manera inicialmente definirá lo que se entiende por corrupción y lo que esta implica dentro del significado del lenguaje. Posteriormente entrará a exponer varias nociones que se han establecido y que se relacionan de manera directa con el tema de la corrupción. Esto se realizará exponiendo una serie de conceptos teóricos sobre la corrupción, para posteriormente pasar al contexto que concierne a esta investigación, Colombia, como también otros países de América Latina y de Europa. En una tercera sección del capítulo, se pasará a exponer los conceptos, como también las características del SGP salud.
Una vez expuestos los conceptos teóricos, se pasará a presentar el estudio de caso soportado en los informes de auditoría del SGP salud de diversos municipios durante los años 2004-2005, y 2005- 2006. Estos aportan un elemento importante para poder identificar posibles fuentes de corrupción al interior del sistema.
Con las dos secciones anteriores, se pasará a una tercera sección en la que se realizará un análisis de la información desde una aproximación netamente conceptual, para finalizar con una cuarta sección en la cual se darán unas conclusiones.








MARCO CONCEPTUAL DE LA CORRUPCIÓN.
¿Qué se entiende por corrupción?
Para entrar a estudiar este tema, se debe entender el concepto de corrupción. Esta palabra que es usada en circunstancias desconociendo su verdadero significado se convierte en un punto de partida de esta investigación. Aunque es una idea fácil de asimilar, ya que es sencillo identificar cuando un comportamiento particular denota corrupción, resulta complejo de precisar y delimitar, ya que es un fenómeno que goza de varias facetas. Adicionalmente las dificultades para poder precisar lo que se entiende por corrupción, reside en que en muchas ocasiones los actos corruptos se suelen acompañar con otro tipo de situaciones, como lo es la ineficiencia, el hurto u otros delitos. La imprecisión en la noción de corrupción hace que los agentes encargados de su control tengan más obstáculos en conseguir su objetivo central y en tomar medidas contra ella.
La más simple y popular definición que se tiene de corrupción, es la usada por el Banco Mundial: el abuso de autoridad pública para conseguir un beneficio privado, entendiendo para esto que el beneficio privado no está limitado al beneficio individual sino que se puede ampliar a terceros, como se ve en los casos del familismo o el amiguismo, entre otros. Pero principalmente dentro de este concepto se ha incluido el soborno y la extorsión en los que necesariamente al menos interviene dos partes: el que ofrece y el que acepta. Es en este sentido donde se ha concebido la corrupción como un síntoma de un problema más amplio de incentivos distorsionados subyacentes en la administración pública. Se ha afirmado que la corrupción prolifera cuando las distorsiones del régimen normativo y de políticas dan oportunidades para ello y cuando las instituciones para combatirlas son débiles (BancoMundial 1997). Gran cantidad de la literatura que habla sobre el tema de corrupción lo hace en el sentido del uso de recursos públicos para obtener ganancias privadas, cuando un oficial (el agente) encargado de realizar una tarea para el público (el principal) se compromete en algún tipo de acto delictivo para el enriquecimiento privado, lo cual es difícil de monitorear por el principal. Es en este aspecto, que la corrupción puede ser definida como el sacrificio del interés del principal por el del agente, o la violación de normas que definen el comportamiento del agente”(ALAM 1989)

Para dar otra idea de lo que se entiende por corrupción, de acuerdo con el estudio de González Salas (González-Salas 2001)la corrupción es un fenómeno que se presenta en muy diversos ámbitos a la vez que su conceptualización varía según contextos específicos. Esta se presenta tanto en sociedades con alto nivel de riqueza, como en sociedades de mediano bajo nivel de crecimiento. A su vez se manifiesta en diversas esferas; pública y privada. Las causas y efectos van muy ligados, se retroalimentan en un proceso que es circular y que cuando no hay medidas eficaces que ataquen el problema, ocasiona cada vez mayor perversidad y deslegitima el sistema político en el que se presenta.
Pero también la escuela neoliberal, considera a la corrupción como una de las manifestaciones de los mercados negros originados por el exceso de intervencionismo estatal (Meny. 1998).
Siguiendo con la idea de Meny, se define la corrupción como un intercambio clandestino entre dos mercados, el mercado político y/o administrativo y el mercado económico y social. Este intercambio se realiza a escondidas pues viola las normas públicas, jurídicas y éticas y sacrifica el interés general a favor de los intereses privados. Esta transacción que permite a unos actores privados tener acceso a los recursos públicos de manera privilegiada y desviada, proporciona a los actores públicos corruptos unos beneficios materiales de los cuales se lucran.
Sobre la Teoría de la Corrupción.

El libro de Gabriel Misas(Misas 2005) fue de gran utilidad ya que permitió al investigador establecer con mayor claridad, el proceso de la corrupción al interior de las instituciones. Se indica que las estrategias anti corrupción deben de hacerse para vencer la gran corrupción, ya que aunque la forma más visible para la sociedad es la pequeña corrupción, es en la gran corrupción, la que le impone mayores costos a la sociedad.
Como toda teória que se respete, debe de tener una manersa de ser cuantificada. El caso de la corrupción no es ajeno, por lo cual se elaboró una fórmula que mide la corrupción y siendo expresada bajo la siguiente enunciación:
C= M + D – A
Esta fórmula que se conoce como la fórmula de Klitgard, en donde Corrupción (C) se acrecienta con el monopolio (M), más poder discrecional (D), menos Accountability (A), es decir, rendición de cuentas.
Aun cuando esta fórmula es ingeniosa presenta limitaciones ya que no permite que se establezcan nexos con la política y el mundo de los negocios, área que en el caso de Colombia(Garay 2002) se relaciona con las causas de corrupción.

¿Qué llevó a que la corrupción se volviera Materia de Estudio?
El papel dominante alcanzado por la escuela de Chicago dentro del campo de la economía en el mundo. Bajo los postulados de esta escuela se encuentra la creencia en el poder de la teoría neoclásica de los precios para explicarse la conducta económica observada y la eficacia del libre mercado para asignar los recursos y distribuir el ingreso.
Así mismo esta escuela plantea una reducción en el tamaño del Estado, la privatización de las empresas públicas y de muchos de los servicios prestados por el Estado (Educación, Salud, seguridad, etc) y la desregulación de muchas actividades.

Los conceptos y las clasificaciones de la corrupción.
Se debe entrar a distinguir entre la corrupción y la ilegalidad, como también con la inmoralidad. Estos tres conceptos denotan distintos significados. También resulta útil clarificar que existen circunstancias en las cuales la corrupción no puede ser confundida:
a. Medidas estatales de carácter promocional.
b. Uso desviado del poder.
c. No se debe asimilar con clientelismo político o de otro tipo.
d. La simple recepción y aceptación de regalos.
e. Distinción entre corrupción y ofrecimiento o recepción de propinas.

Es conveniente en este punto aclarar que la corrupción no se circunscribe exclusivamente dentro del ámbito público, ya que este tipo de actividades y comportamientos también se observan dentro del sector privado. Es pertinente anotar que el que la corrupción se dé, se enmarca dentro de los procedimientos de operación que cada organización maneja en su interior, como también en los intereses que busca obtener, y los medios para obtenerlo.

Causas de la corrupción.
Dentro de lo que se ha podido establecer por medio de estudios y observaciones de casos, se han identificado un patrón de causas que guardan relación entre ellas. Es de de esta manera como las siguientes causas han podido ser listadas:
La acción gubernamental y la creación de espacios propicios a la corrupción conduce a que se den una serie de espacios más propicios para cometer actos corruptos.
a. Influir en los contratos públicos.
b. Influir en el área de prestaciones del Estado, como lo puede ser la prestación de diversos servicios o prestaciones en especie de parte del Estado.
c. A través de sobornos influir en la cuantía a pagar de Impuestos y recaudos fiscales.
d. Influir en los resultados del proceso jurídico y reglamentario.

Condiciones que crean la demanda y la oferta de la corrupción.
Los expertos en el tema de la corrupción han logrado llegar a establecer que se requiere que exista unas condiciones para que se pueda dar una Demanda como una Oferta en la corrupción. Dentro de esta relación se podrá identificar un sobornado y un sobornador que son quienes delimitan la condición de la oferta y la demanda. Pero también para que pueda haber una transacción se va a requerir del actor que regula, en este caso El Estado y un cuarto factor dentro de este mercado será el fijar precios. Claramente en la corrupción, estos factores y la manera en la que se presenten serán los encargados de fijar el precio.
1. Sobornado
2. Sobornador
3. Estado
4. Sistema de Precios
Condiciones de Demanda
Agentes privados son los principales demandantes de actos corruptos, con el objetivo de adquirir beneficios a través de regulaciones de sistemas impositivos.
Condiciones de Oferta.
Los agentes que ofrecen corrupción son los empleados públicos con cierto poder de discrecionalidad. Se aclara que es en este caso en donde se presenta esta situación. Sin embargo dentro del sector privado también pueden existir agentes que ofrecen corrupción.
Políticas que incentivan la corrupción.
Según el Banco Mundial (BancoMundial 1997), la corrupción florece donde las políticas proporcionan incentivos para ella y las instituciones de restricción son débiles. Desde esta perspectiva las principales causas de la corrupción son:
a. Cuando funcionarios tienen amplios poderes discrecionales y escasa responsabilidad.
b. Oportunidades que se generan en el contexto de las políticas, en el extremo superior o inferior de la jerarquía. Toda política que genere una diferencia artificial entre la oferta y la demanda crea una oportunidad de enriquecimiento para un intermediario oportunista.
c. La probabilidad de ser descubierto en ambas partes también influye en el nivel de corrupción.
d. la corrupción puede prosperar si las consecuencias de ser descubierto y sancionado son leves en relación con las ventajas.

Así mismo existirán una serie de causas indirectas según lo establece el Banco Mundial que son las siguientes:
Causas indirectas de la corrupción.
a. Calidad de la burocracia. Esta se podrá ver seriamente afectada como resultado de sistemas corruptos en donde impere el clientelismo y los favorecimientos políticos.
b. Eficiencia del sistema penal. la justicia como el sistema penal podrán encontrarse seriamente cuestionados y en riesgo de no tomar las correctas decisiones, como resultado de la corrupción.
c. Transparencia de las reglas y las leyes, el nivel y la calidad del control institucional. La corrupción pone en serio riesgo la transparencia que se pueda tener en cuanto a las reglas y las leyes, poniendo en riesgo la institucionalidad del sistema.
Efectos de la corrupción.
La corrupción defrauda la confianza del público y erosiona el capital social.
Se ha dicho que las principales víctimas de la corrupción suelen ser los pobres.
En el largo plazo, las condiciones iníciales de la corrupción deterioran el entorno económico. La corrupción reduce el ingreso público, incrementa el gasto y contribuye al déficit fiscal.

Sector Público.
El estado tiene como objetivo garantizar que las condiciones económicas, sociales y políticas se desarrollen de acuerdo con las necesidades de su sociedad.


Impacto sobre los Ingresos.
La corrupción disminuye la capacidad del Estado de obtener ingresos, ya que se promueve la evasión, reduce la ase impositiva y la progresividad del sistema tributario. La necesidad de recursos produce un aumento de los impuestos que paga cada vez un menor número de contribuyentes.
Impacto sobre la Inversión.
Las decisiones de inversión pública se ven afectadas, ya que la corrupción incentiva la inversión en proyectos intensivos en capital, en donde las rentas son fácilmente extraíbles, como las licitaciones en infraestructura y obras públicas, pero dejan de lado el gasto en educación y en salud, y reducen el impacto de los programas de inversión social contribuyendo a aumentar la desigualdad.
Impacto sobre las finanzas públicas.
Existen evidencias que los países corruptos gastan menos en salud y educación, lo que afecta negativamente el crecimiento (BancoMundial 1997; Fisman and Miguel 2008), y son más propensos a tener un mayor gasto en actividades improductivas como el Gasto Militar(Rajkumar and Swaroop 2008).
Así mismo en los procesos de privatización se obtienen valores inferiores a los precios de mercado. La presencia de funcionarios corruptos con acceso a información privilegiada dificulta la adecuada valoración de estas empresas (Danny 2000).
Impacto de la Corrupción sobre el Sector Privado.
Se ha demostrado que la corrupción tiene un impacto negativo significativo sobre la inversión como porcentaje del PIB (Fisman and Miguel 2008). La corrupción tiende a tener mayores efectos sobre las PYMES que sobre las grandes empresas.

Una vez expuestas las causas como las consecuencias de la corrupción dentro de un marco de referencia general, se pasará a exponer lo que se ha determinado como las causas de la corrupción en el sector salud, según lo que se han encontrado en diversas fuentes.
Causas de la corrupción en el sector salud.
El foco en los sistemas de atención médica.
En general se han expuesto las causas que motivan la corrupción .Se ha hecho un primer acercamiento al tema de la corrupción en salud. Sin embargo resta el entrar a analizar las causas que motivan que la corrupción en este sector de la economía adopte una presentación propia de su área.
Seguido se expondrán las causas que se han determinado como los mayores causantes de corrupción al interior del sector salud. El informe de Transparencia Internacional (TransparenciaInternacional 2007) presenta los siguientes factores como elementos que contribuyen a fomentar la corrupción dentro de la atención médica.
a. Conferir a actores privados de la salud importantes funciones públicas. Se indica que estos tendrán una ventaja competitiva sobre los demás participantes del mercado, al gozar de posibles privilegios tributarios o fiscales.
b. La salud es un blanco atractivo para la salud por las sumas importantes de dinero público que maneja. En América latina se gasta el 7% del PIB, unos $136 mil millones anualmente en atención médica, de los cuales la mitad se financia con fondos públicos.
c. Todos los actores que tienen participación dentro del sector salud pueden incurrir en alguna forma de corrupción, por medio de diversas modalidades pertinentes para cada nivel. Es de esta manera como se observa que en el caso de los profesionales de la salud de todo nivel, como por parte de los pacientes y de los proveedores (fabricantes de equipos médicos, compañías farmacéuticas) se observan diferentes modalidades en las cuales se adoptan practicas que se traducen en un desfalco del erario publico, o en él trafico de influencias para favorecer la toma de decisiones que los beneficien de manera particular.
Fomas de abuso.
En el caso de la prestación directa de servicios públicos de atención de salud, las formas más comunes de abuso son: las comisiones ilícitas, y los sobornos en procesos de compras, el robo, el cobro ilegal a pacientes, la derivación de pacientes a consultas privadas, la reducción o el deterioro de la calidad de la atención y el ausentismo. En los sistemas que separan el financiamiento público de la prestación directa, las formas más comunes de abuso son el tratamiento médico innecesario o de mala calidad, dependiendo del mecanismo de pago utilizado, y el fraude en la facturación al gobierno y a las compañías aseguradoras.
Regulación, vigilancia y control.
A La superintendencia Nacional de Salud le compete las actividades de vigilancia y control. En materia fiscal, la Contraloría General de la República controla la eficiencia, eficacia y manejo fiscal. Diciembre de 2001. El mercado del régimen contributivo es atendido en un 70% por las EPS privadas y el 30% restante por las EPS públicas.
SECTOR PÚBLICO: Comprende al Instituto de Seguros Sociales, CAJANAL y CAPRECOM.

El sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia
(laRepublica, et al.)
Descentralización
En la pasada década de los ochenta, se da un primer Intento de reforma al Sistema Nacional de Salud (SNS) iniciado en 1987, el cual terminó dando el manejo de la red pública de salud a los municipios por medio de la ley 10 de 1990 por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud.(RepúblicadeColombia 1990)
La política significó no sólo el traslado de la capacidad de decisión desde el nivel nacional hacia las entidades territoriales y el logro de mayor autonomía de las instituciones prestadoras de servicios de salud, sino la cesión a los municipios de la construcción, dotación y mantenimiento de puestos y centros de salud como de hospitales locales. Se trasladó el manejo de la red pública asignando la prestación del primer nivel de atención a los municipios, y del segundo y tercero a los departamentos, pero también generando muchas dificultades administrativas y financieras.
La constitución de 1991 fortaleció el proceso al aumentar los recursos por concepto de transferencias en salud para departamentos y municipios.
La reforma de la Constitución en materia de transferencias con el acto legislativo 01 creó el Sistema General de Participaciones, SGP, reglamentado por la Ley 715 de 2001. (República de Colombia 2001) la Figura 1 muestra la cobertura que tuvo el SGP durante el 2001, siendo discriminados por distritos, municipios y departamentos.
COBERTURA DEL SGP. AÑO 2001

Año % Descentralización
2001
distritos 100%
departamentos 66%
municipios 50%




Figura 1
ESTUDIO DE CASO: ENCUESTA DE PERCEPCIÓN SECTOR HOSPITALARIO BOGOTÁ

El trabajo de GIEDION (Giedión 1999) se enfoca en 3 preguntas:
1. ¿en que va la implementación de principios básicos de la gestión pública moderna en los hospitales públicos de Bogotá?
2. ¿hay indicios de corrupción en los hospitales públicos?
3. ¿puede establecerse una relación entre la implementación de estos principios básicos de gestión pública y los niveles de corrupción hallados en los hospitales?
Metodología.
Encuestas de percepción adelantadas en las directivas de 33 hospitales públicos de Bogotá.
Los resultados indican que más del 50% de los funcionarios de los hospitales indicó que había conductas irregulares al interior de los hospitales públicos del Distrito. En cuanto a la variación de precios se comprobó que en más del 60% de las compras realizadas, estas fueron adquiridas a un valor superior al convenido en el convenio de Red Salud. .adicionalmente la dificultad existente en la aplicación de las leyes vigentes dentro del sistema, han conducido a que se adopten conductas corruptas para poder llevar a cabo los procedimientos.
Se indica que existe consenso entre los estudiosos del tema de la corrupción, de que ella prolifera cuando las distorsiones del régimen normativo y de políticas dan oportunidades para ello y cuando las instituciones concebidas para restringirla son débiles. Como causas de la corrupción se han identificado los amplios poderes discrecionales de los funcionarios; la poca o ninguna rendición de cuentas y la baja o ninguna probabilidad de ser descubierto y sancionado. A su vez entre los mecanismos de control que se han propuesto, sobresalen los instrumentos de gestión basados en la definición precisa de responsabilidades y evaluación de resultados; la definición clara de prioridades y la gerencia pública mostrando claridad n los resultados, buscando la optimización de los recursos asignados.
El instrumento que se ha implementado con las reformas, para mejorar la eficiencia del gasto público y combatir la corrupción, es la creación y el desarrollo de nuevas instituciones y la reestructuración de las existentes, bajo un marco que promueva el conocimiento preciso de metas y objetivos (plan de desarrollo), la transparencia de la gestión para alcanzar los objetivos, la medición de resultados y rendición de cuentas en un entorno que busca o al menos pretende generar estímulos derivados de la competencia entre instituciones.
Sin embargo, la reforma de las instituciones toma tiempo, con lo cual los resultados no se alcanzarán en un corto plazo.
1. el cambio institucional en el sector salud y la corrupción.
Desde el principio fue claro que las restricciones para el desarrollo del sector no eran tanto sus gastos, como la manera en la cual los recursos se asignaban. Esto condujo a que el área de la Salud sea hoy en día el principal factor a estudiar el tema de la corrupción.
En el caso de los hospitales, esto se da por varias razones:
1. no existe una definición precisa y cuantificable de los objetivos que se persiguen con el hospital, lo que muchas veces se limita a definiciones vagas de prestar un servicio social, sin que la mayoría de los casos se sepa a qué costo y de qué calidad.
2. debido a la ausencia en la definición de los derechos y obligaciones de usuarios y del prestador, los mecanismos de monitoreo que tratan de implementarse hacen ineficientes e inoperantes. Un caso es como se acostumbra a evaluar la gestión de los directores de hospitales públicos, centrada en mirar los procesos sin que para nada importen cuales fueron los resultados y el impacto de sus acciones sobre la salud de la comunidad que atiende. En la mayoría de casos los mecanismos de control de gestión institucional, son inexistentes.
3. los beneficiarios no tienen claridad respecto de la cantidad y calidad de los servicios a los que tienen derecho. Esto es especialmente cierto bajo un esquema monopólico de “asistencia pública” donde los servicios se dan en función de la disponibilidad de los recursos y la disponibilidad y la buena voluntad de los prestadores , en donde la mayoría de los usuarios no tienen más que aceptar lo que quiera ofrecérseles.
4. se carece de mecanismos coercitivos eficaces para hacerle exigible al director o al gobernante de turno el cumplimiento de sus obligaciones frente al derecho que tienen los usuarios, es decir que hacer bien o mal las cosas no genera consecuencias ni para el director ni para el gobernante que lo designó. Mucho menos el director de un hospital tiene cómo exigirle a sus funcionarios resultados, ante la inoperancia para castigar y la rigidez para premiar, de las normas del servicio civil. Significa que no existe un control social sobre lo que se hace en los hospitales públicos.
Todo lo anterior conduce a una situación en donde el hospital no parece tener ni conductor ni dueño, siendo entonces terreno propicio para que termine al servicio de intereses distintos a los que debería responder, abriendo de esta manera un espacio propicio para la corrupción.




LA CORRUPCIÓN Y LA LUCHA ANTICORRUPCIÓN EN COLOMBIA.(Misas 2005)
La corrupción no es un fenómeno reciente en Colombia. Desde la época colonial los encomenderos, fraudulentamente se adjudicaban tierras enormes extensiones y no declaraban los ingresos tributarios ni los ingresos obtenidos, especialmente de la minería. Los historiadores también indican que se presentaban malos manejos en la Real Hacienda y en la administración de los estancos de Tabaco y Aguardiente.
Las diferentes épocas de la historia de la República han conducido a que la corrupción se haya entre mezclado con procesos administrativos, como también aya influid en la toma de decisiones a nivel político, económico y legislativo, que han conducido a que la realidad del país haya modificado su curso, y se haya visto avocada a una situación bajo la cual las prácticas corruptas se ven a todo nivel bajo los diferentes sectores que influyen dentro de la economía del país.

Evolución y comparación del gasto público.
Gasto total de gobierno central crece entre 1950-2002 de manera constante. Un análisis juicioso de las sucesivas reformas tributarias llevadas a cabo a lo largo de la últimas dos décadas, permite ver claramente como muchas de las leyes tributarias s e han diseñado para favorecer los intereses de grandes conglomerados económicos, que en muchas situaciones son una sola gran empresa, casos en los cuales se tipifica la corrupción legislativa.
Tendencia global de la corrupción
En el boletín que expide de la organización mundial de la salud (OMS)(Dyer 2006)El informe global de la corrupción, reporta corrupción en una escala masiva tanto en países ricos, como pobres.
$3.1 Trillones de Dólares es el gasto anual mundial en Salud.
El informe global indica que cuantificar la corrupción en medicina especialmente difícil, ya que hay tantas formas posibles, como cobrar por procedimientos innecesarios, o poner ciertos aspectos como errores clínicos, o un simple error. También existen áreas grises como es el caso de la hospitalidad o financiamiento que los profesionales de la salud reciben de parte de las compañías farmacéuticas, que se ha entrado a considerar como una manera de corrupción socialmente aceptable.
En país tras país las evidencias muestran que el detrimento patrimonial en el erario público es significativo. Es así como se observa en el caso de Estados Unidos con su sistema de aseguración Medicaid y Medicare, que hay perdidas del 5- 10% en sus presupuestos como consecuencia de sobre pagos.


La corrupción como elemento que hace parte implicita de los Gobiernos.
El reciente artículo de Fisman(Fisman and Miguel 2008) se orienta a que la corrupción es algo que sucede a nivel mundial, y que en muchos casos lleva a que la misma se funda con políticas que se están desarrollando en los gobiernos, como también en las compañías. El caso de Indonesia con Suharto como su presidente, evidenció una basta red de corrupción, en donde las decisiones que se tomaban favorecían los intereses de particulares como también los intereses de la Nación. El que este sistema se adaptara a funcionar de esta manera, creciendo en su producto interno , al mismo tiempo que esta red de corrupción se mantenía, favoreciendo a los familiares, como a sus compañías, llegó a un fin cuando Suharto decidió viajar a Alemania para tratar una patología del corazón. Esto condujo a que el índice de la bolsa de Indonesia descendiera, ya que las compañías vieron un riesgo si Suharto salía y con esto el esquema de corrupción que tenía establecido para poder funcionar al interior del país, se veía afectado, conduciendo con ello a poder generar perdidas, ya que su dinámica de funcionamiento se vería alterada.
Fisman también indica que el fenómeno de la corrupción es algo que se da en el mundo entero. Antes de que se firmara el acuerdo anticorrupción en 1999, las compañías europeas de países como Alemania, Holanda y Suiza, les era permitido dar pagos a funcionarios de gobiernos extranjeros, con el propósito de conseguir sus objetivos, desde que no dieran pagos dentro de sus gobiernos. De hecho los pagos que daban por fuera, se constituían como un deducible en sus impuestos en el país de origen, por lo cual se estaba estimulando la corrupción. El objetivo final era conseguir abarcar y dominar el mercado global, sin importar lo que se tuviera que hacer a cambio.
Existen otros mercados en donde la corrupción internacional se va con claridad. Por ejemplo en el comercio de antigüedades y reliquias. El precio que se declara en el país de origen, si se declara, será bastante inferior al que se declara en el país de destino, en donde no bajará de los millones ya sea de Euros o Dólares.
Se expone un ejercicio en donde se realizaron tres casos determinados para medir la corrupción.

Se llevó a cabo un experimento para medir los sobrecostos que se infiere fueron causados por corrupción en la elaboración de una carretera en Indonesia. La primera situación fue en la cual no se hizo nada, no se informó al constructor.
La segunda, en la cual se realizaron consejos comunales en donde la población tenía la oportunidad de hablar y denunciar en casos de conocer sobre situaciones de corrupción.
La tercera, en la cual al inicio de la obra se les informó a los contratistas que estos serían permanentemente auditados.
Al final del proceso tanto la primera, como la segunda situación presentaron un 30% de sobrecostos. En cambio la tercera situación presentó un 20% de sobrecostos. Esto conduce a indicar que el avisar al inicio de un contrato, que se estará siendo permanentemente auditado puede conducir a que los sobrecostos generados por la corrupción disminuyan.
Es de esta manera como el experimentar por medio de diversas soluciones como evitar o reducir la corrupción, se convierte en un punto a tratar, cuando se trata de adelantar programas y políticas en el gobierno.
Finalmente en este artículo se concluye que para combatir la corrupción, se requiere el entrar a implementar medidas y evaluar el desempeño de las mismas. Se debe de tener presente que todas las sociedades son diversas y obedecen a intereses diferentes, por lo cual no existe una solución mágica ante el fenómeno de la corrupción.

El ambiente social es un factor determinante importante de la salud individual y de la población. Sin embargo, con frecuencia, su impacto no se considera en las políticas sanitarias de los países dado que, generalmente, son características constantes. El resultado es que las políticas de salud actuales enfatizan más los factores de riesgo individuales.(IDROVO July/Sept. 2007) El artículo de Idrovo busca Describir la posición actual de Colombia en el mundo en relación con algunos macro determinantes de la salud reconocidos que han sido descritos como parte del modelo de régimen de clase/bienestar.
El estudio concluyó sugiriendo la necesidad de que las políticas gubernamentales concentren más esfuerzos en disminuir las disparidades en el ingreso y en las prácticas que favorecen un buen gobierno. Estos dos lineamientos políticos seguramente impactarán la salud, dada la alta correlación entre los macro determinantes estudiados. Para implementar intervenciones que promuevan una mejoría en la salud en la población, se necesitan investigaciones posteriores que permitan dilucidar cuáles son los mecanismos y vías a través de los cuales los macro determinantes ejercen su influencia sobre la salud en Colombia. (IDROVO July/Sept. 2007)

La relación entre corrupción y proceso de descentralización en Colombia
Del documento de González Salas (González-Salas 2001)se puede extraer los siguientes puntos que han de considerarse relevantes dentro de la construcción del presente Estado del Arte.
Hipótesis Central: El fenómeno de la corrupción no debe de atribuirse al proceso de descentralización en sí mismo, sino que este la ha hecho más visible.
Corrupción política tiene como una de sus principales causas el modo del funcionamiento particular del sistema político.
Esto se da por varias razones:
1. El financiamiento del costo creciente de la actividad política y electoral que lleva a que los candidatos electos pretendan resarcir a sus financiadores o a su partido del dinero empleado para la campaña.
2. Se identifica falla del sistema político manifestada en la incompleta separación entre los poderes públicos, en particular entre el legislativo y el ejecutivo.
Con todo y esto se indica que el sistema democrático es el sistema político que mejor previene la proliferación de la corrupción ya que permite controlar y combatir la principal condición formal identificada por Klitgard (1988) que se expresa como:
Nivel de corrupción es igual a nivel de monopolio en la decisión pública más el nivel de discrecionalidad del funcionario menos la responsabilidad del actor público en el sentido de rendir cuentas de su gestión.
Si se acepta que la democracia es el sistema político que menos favorece la prevalencia de la corrupción, es posible señalar que el proceso de descentralización en su diseño tuvo indirectamente como uno de sus objetivos el combate a la corrupción.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1. Analizar si es posible medir, a partir de percepciones y juicios de expertos y con la información disponible, si la dimensión de la corrupción ya existente en el país ha aumentado, disminuido o permanecido igual. A partir del proceso descentralizador de la constitución de 1991.
2. establecer cómo y a través de que mecanismos ha incidido el proceso de descentralización en la extensión del fenómeno de la corrupción en el nivel municipal y departamental.
3. establecer si el fenómeno de la corrupción se puede circunscribir a lo jurídico o si se trata de entender una gama más amplia de comportamientos políticos y sociales



Índice de integridad de las instituciones públicas: evaluación del sector salud en Colombia. Transparencia por Colombia.(Colombia 2007)
El índice de transparencia se divide en tres grupos:
• Transparencia. Mide la visibilidad de la organización para el público en general, evaluada mediante estos indicadores: información encontrada en la pagina web, mecanismos para sentar reclamos, transparencia en los procesos de contratación: cumplimiento con el sistema de información para la contratación estatal.
• Control y Sanciones. Evalúa el nivel de las sanciones o decisiones adoptadas por los organismos de control contra los funcionarios de entidades públicas.
• Eficiencia e institucionalidad.
• El 12% de las instituciones públicas evaluadas corresponden al sector salud. El riesgo de corrupción se considera alto en un 59% de ellas. Si bien los resultados del sector salud son levemente mejores a los registrados en el índice del 2003 son malos en dos de las tres categorías; transparencia (45 en escala de 1 a 100 donde 100 indica un bajo riesgo de corrupción) y eficiencia e institucionalidad (55 de 100).

Las leyes básicas que se tiene para combatir la corrupción son: ley 190 de 1993 o estatuto anticorrupción, ley 200 de 1995 o código disciplinario, ley 599 de 2000 o código de procedimiento penal, ley 610 de 2000 o de Responsabilidad Fiscal.
Según el SIRI (Sistema de Indicadores de Riesgo Institucional), es un mapa que va delineando con base en información de las entidades y de los auditores, cuáles son las áreas e instituciones más vulnerables al desarrollo de corrupción administrativa.
El SICE (Sistema de Contratación Estatal) permite establecer una base de datos de oferta y demanda, ello implica la publicación de los planes de compras estatales, catálogo único de bienes y servicios y registro de las propuestas.
Tipología y topografía de la corrupción.
El SIRI muestra que las áreas más vulnerables para la corrupción se presentan en; la compra de bienes y servicios, contratación de personal y venta de bienes y servicios.
Los actos de corrupción más comunes, según el SIRI son: adjudicación irregular de4 contratos, pago de estudios y consultorías, y tráfico de influencias,
Acción ciudadana.
El control fiscal por parte de la ciudadanía utiliza varias modalidades de presentación. De los más usados se encentra el de las veedurías ciudadanas, el cual cuenta con varios mecanismos; la audiencia pública y la acción popular.
La audiencia pública es uno de los instrumentos que más se ha utilizado. La CGR los usa para rendir cuenta sobre el control fiscal y las acciones que se desarrollan para responder a las denuncias que la ciudadanía realiza a través de la oficina de quejas y reclamos.
Metodología propuesta por Klittgard:
m+d-t=C. A mayor monopolio y discrecionalidad en las decisiones y en los mercados y menor transparencia de las actuaciones se presenta una mayor corrupción.



EL CASO DE OTROS PAISES COMBATIENDO LA CORRUPCIÓN
EL CASO DEL REINO UNIDO.
En el Reino Unido, la unidad anti fraude del Servicio Nacional de Salud indica que ha reducido la corrupción en más de £170 millones (US $300 millones) desde 1999 y que los beneficios financieros totales para este servicio (que también incluyen la recuperación de pérdidas generadas por fraude y la reducción de las pérdidas estimadas debido a la intervención de los servicios de lucha contra el fraude) han cuadruplicado esa cifra. Esto es suficiente para construir unos diez hospitales.(TransparenciaInternacional 2007) Sistemas que separan el funcionamiento público de la prestación directa.
En varios sistemas de salud, la entidad que financia los servicios es independiente de la entidad que los provee. Esto es común en países con sistemas de seguro social como Francia y Alemania

Informe sgp sector salud regimen subsidiado vigencia 2005-2007

A continuación se hará un repaso en el cual se expondrán resultados de las auditorías llevadas a por la Dirección de Control Fiscal de la Contraloría Delegada para el Sector Social, en la Contraloría General de la República. Para poder realizar este repaso el cual busca dar una visión sobre el SGP Régimen subsidiado sector salud para la vigencia 2005-2007 se adelantará la siguiente metodología. En primera medida se expondrá de forma abreviada lo que es el SGP así como también los alcances y restricciones que puede llegar a tener dentro de los municipios.
En la segunda parte se mirarán casos específicos de auditorías practicadas por la CGN. Para esta sección se han seleccionado municipios en los cuales se generó un informe y sobre lo que indica el informe se ha realizado el análisis.
La tercera parte mirará al SGP salud régimen subsidiado desde una perspectiva macroeconómica mostrando para ello lo asignado a nivel nacional en los años en los cuales el repaso se está adelantando.
La cuarta parte de este repaso será la elaboración de un análisis en el cual se abordaran los puntos relevantes de las anteriores presentaciones para de esta manera poder entrar a analizar el tema desde una perspectiva integral vista desde lo social.

Quibdo. Sector salud regimen subsidiado vigencia 2005.2006
En Quibdó para el año 2006 se implementó el procedimiento de afiliación y entrega de carné sistematizado para el régimen subsidiado. La contratación se llevó a cabo con 6 EARS (Comparta, Caprecom, Caja Salud, AIC, Selva Salud y Salud Vida).
Los recursos para financiar régimen subsidiado se manejan por una cuenta denominada “Maestra del régimen subsidiado” de la cual se realiza los pagos a las ARS por transferencia electrónica.
La auditoria a la que se refiere este informe tuvo el siguiente alcance:

año % Descentralización
2001
distritos 100%
departamentos 66%
municipios 50%
Esta tabla muestra el porcentaje de Descentralización durante el año 2001.
Tabla construida en base a datos obtenidos de los informes de auditoría de la CGR


PRESUPUESTO SGP SALUD INGRESOS VIGENCIA 2005 SUBSIDIO A LA DEMANDA
año presupuesto inicial adiciones total Columna1
2005 $ 5,167,739.00 $ 895,435.00 $ 6,063,174.00
FOSYGA $ 1,776,000.00 $ 3,916,724.00 $ 5,692,724.00
2006-01 REDUCCIONES TOTAL
$5,374,000.00 $ 1,716,023.00 $ 60,153.00 $ 7,029,870.00



ENTREGA DE CARNETS
Fecha cupos lugar
oct-06 9479 coliseo cubierto Quibdó


ASIGNACION Y EJECUCION DE RECURSOS SGP Régimen Subsidiado y FOSYGA
PERIODO: 2005 Y 1ER SEMESTRE 2006
FUENTE MONTO
CONPES $ 17,524,499.00
EXTRACTO $ 14,179,526.00

Se examinaron las siguientes líneas:
Régimen subsidiado
El municipio incumple con los pagos a las ARS y a 30 de Septiembre reporta una cartera de $6.242.871 miles de pesos correspondientes a los contratos celebrados entre el 1 de Abril de 2005 a esa fecha correspondiente a las fuentes de financiación SGP, FOSYGA, Recursos Propios. Esto conlleva a que se presente retraso en el pago de las ARS a las IPS.
Se presentan diferencias entre los recursos asignados y girados al municipio por parte del Minprotección y FOSYGA y lo reflejado en las ejecuciones presupuestales, como también en los saldos de la ejecución de gastos y los soportes.
Adicionalmente el municipio no realiza seguimiento a las asignaciones realizadas por el gobierno en los documentos CONPES y los giros efectuados.
Se encuentran inconsistencias en los saldos reflejados en las conciliaciones bancarias, donde aparecen partidas sin identificar.
En el municipio de Quibdó se encuentran problemas de planeación al no elaborar Plan operativo de caja – PAC en consideración a la programación de los giros del sistema general de participaciones y el presupuesto de las vigencias en estudio
En cuanto al plan de mejoramiento se realizaron cuarenta y ocho observaciones (48) de las cuales se hizo seguimiento a treinta y ocho (38) por tener relación con los recursos evaluados en la presente auditoria.

Concepto sobre el análisis efectuado.
El concepto que se tiene sobre la gestión realizada por el ente territorial es favorable ya que cumple con principio de equidad. Sin embargo incumple con los principios de eficiencia y eficacia por lo siguiente:
Aunque el Ministerio de la Protección Social realiza oportunamente los giros al municipio, este no realiza oportunamente los pagos a las ARS, incumpliendo con lo establecido en el artículo 31 del decreto 050/03 por lo que a 30 de Septiembre de 2006 reporta una cartera con ésta de $6.242.871 miles de pesos correspondientes a los contratos de aseguramientos celebrados entre el 1 de Abril de 2005 y 30 de septiembre correspondientes a las fuentes de financiación SGP, FOSYGA y recursos propios. Por esta razón se presenta retraso en el pago de las ARS a las IPS.
Hay diferencias entre los recursos asignados y girados al municipio por parte del Min protección y FOSYGA y lo reflejado en las ejecuciones presupuestales, como también en los saldos de ejecución de los gastos y los soportes.
Se observa que el municipio no realiza seguimiento a las asignaciones realizadas por el gobierno en los documentos CONPES y los giros efectuados. Así mismo existen inconsistencias en los saldos reflejados en las conciliaciones bancarias en donde aparecen partidas sin identificar.

En el sector de las ARS, algunas no realizan auditoria, interventorías o supervisión a la red prestadora de servicios incumpliendo así lo establecido en el decreto 2309 de 2002 mediante el cual se define el sistema obligatorio de garantía de la atención en salud SGSSS y el Art. 227 de la Ley 100/93 y en los contratos de prestación de servicios de salud. Lo que incide en la calidad, oportunidad y cobertura en la prestación del servicio a los afiliados.
En el municipio de Quibdó se establecieron veinticuatro (24) hallazgos administrativos de los cuales ocho (8) corresponden a hallazgos de carácter disciplinario, los cuales serán trasladados ante la autoridad competente y que se relacionan con el tema de multiafiliaciones y no entrega de carnets.
El municipio no ha adelantado el llamamiento en garantía del alcalde de la época de los hechos, lo que puede conducir a que en situación que sea condenado el municipio al pago de perjuicios, no se pueda adelantar la correspondiente acción de repetición en contra del servidor público, cuya acción u omisión ocasionó los perjuicios.
El municipio omitió el reporte oportuno al ministerio la existencia de la cuenta donde se consignaba los saldos de liquidación, lo que conllevo a que se quedara sin argumentos para defender estos recursos, siendo objeto de embargo.
Los contratos de aseguramiento no se legalizan oportunamente, lo que genera que las pólizas no cubran desde el periodo inicial del contrato.
Los contratos para realizar las acciones de promoción y prevención no son acordes con los contratos de aseguramiento, tanto en número de afiliados, como en valor.
Existen dobles afiliaciones al régimen subsidiado.
Algunas ARS’S no realizan auditoria, interventorías o supervisión a la red prestadora de servicios, incumpliendo así lo establecido en el Decreto 2309 de 2002, mediante el cual se define el sistema obligatorio de garantía de la atención en salud SGSSS y el Art. 227 de la ley 100/93 y en los contratos de prestación de servicios de salud. Esto incide en la calidad, oportunidad y cobertura en la prestación del servicio a los afiliados.
En las auditorías realizadas por el ente territorial a las ARS no se observa profundidad, lo que le permite a estas que puedan seguir escondiendo el tema de los carnets y su falta de entrega a los afiliados.
Municipio de Nuquí – Chocó
El municipio de Nuquí en la actualidad cuenta con un sistema frágil de Salud Caracterizado por la prestación deficiente de los servicios básicos de salud en el único centro de Salud en el Municipio que ofrece atención en salud de primer nivel
A este municipio le fue asignada la suma de mil cuatrocientos cuarenta y siete millones ciento cuarenta y ocho mil ochocientos veintinueve pesos $1.447.148.29 miles. Dichos recursos tuvieron un manejo inadecuado en cuanto que presentan características enmarcadas en debilidades administrativas relacionados con la nula operatividad de los fondos locales de salud, la identificación de beneficiarios a través del SISBEN, bases de datos y reportes de novedades, ineficiencia en el manejo de los recursos de Promoción y Prevención del Régimen Subsidiado y demás obligaciones derivadas de la prestación del servicio de salud a los beneficiarios, falta de Seguimiento a la Contratación para la administración de los recursos del Régimen Subsidiado, deficiencias en el manejo Financiero de la entidad demoras en los pagos a las ARS, Inexistencia de sistemas de información confiables en materia de presupuesto y contabilidad, deficiencia en el manejo de tesorería y no se observa que se dé tramite eficiente a las quejas de los usuarios sobre el régimen subsidiado lo que denota que la entidad no implementó de manera eficiente los mecanismos de control interno para controlar el manejo de la administración de estos recursos.
No existe un sistema de contabilidad, no existen: Libro mayor, libros diario, libros auxiliares de contabilidad, ni los comprobantes de contabilidad registrados, ni de forma manual, ni mecánica y electrónica, donde se evidencien el registro de las operaciones de la entidad, no se observan la aplicación de los principios de causación, registros correctos de los ingresos y egresos, entre otros, lo cual es violatorio del Plan General de Contabilidad Pública y de otro lado, se viola lo preceptuado en la ley 734 de 2002 código único disciplinario.



Relación de hallazgos
En desarrollo de la presente auditoria, se establecieron 26 (veintiséis) hallazgos administrativos, de los cuales 3 (tres) corresponden a hallazgos con alcance fiscal en cuantía de 88.033.8Miles y 26 (veintiséis) tienen alcance disciplinario, los cuales fueron trasladados ante la autoridad competente.
En la evaluación de la información correspondiente a la ejecución de los recursos auditados se establecieron 2 (dos) situaciones que de conformidad a lo contemplado en la Resolución 05554 de 2004, constituyen causal para solicitar el inicio de proceso administrativo sancionatorio
Municipio De Rio Quito- Choco.
La gestión realizada por el municipio de Rio Quito en la administración de los recursos del Sistema General de Participaciones – SGP para financiar el Régimen Subsidiado en Salud es desfavorable.
Los recursos del Sistema General de Participaciones y FOSYGA destinados a financiar el régimen subsidiado en salud en el municipio de Rio Quito, fueron manejados conjuntamente en una cuenta bancaria y salvo un libro auxiliar de esta cuenta, no se llevó un manejo contable y presupuestal independiente y exclusivo que permitiera conocer a través de sistemas de información confiables, el origen y destinación dado por la administración municipal a cada fuente de financiación del régimen subsidiado en salud
Se estableció que entre los meses de enero y abril de 2006, y el 21 de marzo de 2007 de la cuenta No.380-02522-1 del Banco Popular denominada Participación Para La Salud Régimen Subsidiado Fondo Local De Salud Municipio De Rio Quito, fueron realizados 5 pagos a personas diferentes a las ARS por $28.655.294, 4 por $24.335.294, cuyos Beneficiarios son personas naturales, y 1 por $4.320.000 hecho a una persona jurídica comercializadora, incumpliéndose con ello lo establecido, entre otras normas, en el artículo 47 de la Ley 715 de 2001 en el cual se cita específicamente el Destino de los Recursos del Sistema General de Participaciones en Salud.
Se hallaron deficiencias en el manejo presupuestal de los recursos auditados que van desde la no presentación de ningún tipo de contabilidad presupuestal, ni soportes (CDP y RP), hasta la violación al principio de universalidad consagrado en el artículo 15 del Estatuto Orgánico Presupuestal, tampoco se elaboró el PAC, ni se constituyeron cuentas por pagar ni reservas presupuestales con los recursos auditados. A nivel contable, también se evidenció inobservancias de los principios de causación de los contratos de aseguramiento en salud, lo cual no permite que la contabilidad proporcione un dato de la cartera que se tiene con las ARS a nivel histórico. En este mismo sentido, se encontró que no hay libros, ni comprobantes de contabilidad, ni los soportes contables suficientes que evidencien los registros efectuados por el ingreso y ejecución de los recursos auditados.
El municipio y las ARS’s no realizaron seguimientos ni supervisión a la prestación del servicio de salud objeto de la contratación, es decir ni a las ARS, ni a la red prestadora del servicio de salud y farmacias, contratada por las ARS’s, lo que incide en la calidad de los servicios prestados, quebrantando lo contemplado en el Art 49 del acuerdo 0244/03.
Los otros hechos se relacionan en gran medida con los anteriores cuatro municipios en donde la ausencia de bases de datos, así como la doble afiliación a los sistemas conducen a que el poder definir la población que verdaderamente accede a los servicios de salud no sea posible.

Relación de hallazgos
En desarrollo de la presente auditoría, se establecieron veinticinco (25) hallazgos administrativos, de los cuales veinticuatro (24) tienen alcance disciplinario, dos (2) tienen alcance fiscal y dos (2) alcance penal en cuantía de $78.064.145, los cuales serán trasladados ante la autoridad competente. Así mismo se solicitará el trámite de los procesos administrativos sancionatorios por el no suministro de la información, por no tener el archivo de su gestión en el municipio e inconsistencia en el contenido del informe rendido de conformidad a la Res 5714 de 2006, y no acatamiento de principios presupuestales y de contratación.

Sgp sector salud. Suaita (santander) vigencia 2006
Se reporta una disminución del 17.11% en el total de la población registrada en los años 2005 con la reportada en el año 2006 y una disminución del 1.23% en la población sisbenizada.
El presupuesto definitivo para la vigencia 2006 correspondiente al sector salud fue de $1.987.5 millones

La contratación en el municipio de Suaita fue financiada con recursos del SGP, FOSYGA,
Presenta 21 casos administrativos de los cuales 5 tienen alcance fiscal, y 6 con alcance disciplinario.
PRESUPUESTO SGP SALUD INGRESOS VIGENCIA 2006 SUBSIDIO A LA DEMANDA
VIGENCIA MONTO CONCEPTO
2006 $ 1,660,000,000.00 VALOR CONTRATACION REGIMEN SUBSIDIADO
$ 4,173,000,000.00 Presupuesto inicial de Suaita
$ 3,166,000,000.00 recursos SGP
$ 989,100,000.00 recursos SGP
$ 538,300,000.00 FOSYGA
$ 43,700,000.00 ETESA
$ 88,900,000.00 OTROS
$ 1,660,000,000.00 TOTAL



BENEFICIARIOS CONCEPTO
7593 SUBSIDIOS TOTALES
1000 PARCIALES
15 AMPLIACIÓN COBERTURA
8608 TOTAL

Se observaron dobles afiliaciones de 233 afiliaciones del régimen subsidiado, lo que ocasionó un pago indebido por $30.1 Millones. Adicionalmente se observa que tres concejales se encuentran vinculados dentro del régimen subsidiado incumpliendo lo dispuesto dentro del artículo 32 del acuerdo 244 del 2003.
Se presentaron casos de afiliaciones del contributivo dentro del régimen subsidiado.
Se observaron casos de afiliaciones de 40 sujetos que habían fallecido, de cuya afiliación la administración canceló aproximadamente $6.1 millones a la ARS
Los hallazgos dan una totalidad de $41.2 millones

Sgp sector salud. Garagoa (boyacá) vigencia 2006
Municipio no cuenta con manual de procesos y procedimientos, produciendo traumatismos en el sistema de salud a los beneficiarios del régimen subsidiado.
Se ve un deficiente sistema de control interno produciendo desorden en el registro de evidencias y dificultades en la toma de decisiones, como también creando incertidumbre en el registro de los egresos.
Los recursos que se destinaron a prestarle atención a 12.409 afiliados ascienden a $2.064.8 millones
También se presentan informes de interventoría poco claros, concisos y precisos.
Se presentan inconsistencias en la elaboración de los contratos de las actividades relacionadas con promoción y prevención, lo cual lleva a que estas no se ejecuten dentro de los programas que tiene establecido el municipio. Adicionalmente debido a que no se cuenta con una base de datos actualizada de la población afiliada al sistema, se observa que la población que se atiende en muchos casos corresponde a no afiliada al sistema. El atender población que se encuentra por fuera del sistema, conduce a que los recursos establecidos para la oportuna atención a la población se usen incorrectamente, conduciendo a crear incertidumbres en el cumplimiento de las metas como las posibles dualidades con las actividades del Plan de Atención Básica PAB.
En cuanto a las actividades de protección específica y detección temprana en áreas como salud oral, salud sexual y reproductiva y otras intervenciones presentan indicadores entre deficientes y muy deficientes, creando un espacio en el cual aumenta el riesgo de presencia de estas enfermedades.
Se observa que se carece de una cultura de eficiencia y limpio manejo de los recursos como de los procedimientos, lo cual está llevando a que se desvíen recursos y a que acciones en las cuales se podría entrar a disminuir los costos a futuro, como es el caso de la promoción y la prevención, no se estén adelantando campañas que lleguen a la población que lo requiere.
La falta de información que se tiene dentro del sistema de salud, al no conocer de manera exacta las características de sus afiliados, como también desconocer el número de afiliados reales, descontando las doble afiliaciones las cuales se registran en los municipios ya estudiados

Sgp regimen subsidiado, salud, soata, vigencia 2006
El total de las transferencias ascienden a $1749 millones distribuidos de la siguiente manera;
TOTAL TRANSFERENCIAS $ 1,749
COMPARTA 908.4
COMFAMILIAR 513.6
CAPRECOM 207.9
COMFABOY 676.6
$ -558
5% FINANCIACION COMFABOY $ 33.83
TOTAL GASTADO $ -523.67

Sin embargo los anteriores registros no se les pueden dar confiabilidad ya que debido a que se contrató un profesional contador quién no culminó su contrato, no se tienen registros contables de los primeros tres trimestres, por lo que no se pudo contar con toda la información para desarrollar algunos procedimientos de auditoría necesarios en el aspecto financiero en el manejo de los recursos del SGP.
Es así como se cuentan con libros auxiliares que registran los movimientos de Octubre a Diciembre de 2006. El libro mayor reporta registros de Marzo a Septiembre, y los saldos no coinciden con los saldos finales reportados.
En cuanto al trámite de quejas, se conceptúa que el municipio de Soatá no lleva registros o soportes de estas, no cuenta con procedimientos para la atención de las mismas ni bases de datos que permitan tener un adecuado control sobre el número de denuncias y las causas que más frecuentemente dan origen a las mismas.
En Soatá se establecieron 21 hallazgos administrativos de los cuales 1 tiene alcance penal y 6 de carácter disciplinario.


Sgp sector salud. Florencia, Caquetá .Vigencia 2006
Se establecieron 17 hallazgos administrativo de los cuales 4 tienen alcance disciplinario y 1 alcance sancionatorio
Con relación al régimen subsidiado se encuentra multiafiliación de 535 personas.
En el municipio se carece de un adecuado sistema de control interno, lo que conduce a que los saldos en las cuentas sean negativos por un monto de $101 millones. La ausencia de control interno de la cual se ha venido comentando se confirma en la calificación que el municipio tuvo de 1.27 con calificación global de riesgo Alto. Por deficiencias del sistema de control interno se encontró que el alcalde adicionó recursos de FOSYGA al presupuesto de ingresos y gastos del municipio para la vigencia de 2006 por cuantía de $3341 millones sin tener facultades por parte del concejo municipal.

Municipio de Fonseca – La Guajira.
Vigencia 2006, 19.904 afiliados al Régimen Subsidiado.
Asignados total de $1.395.3 millones. El presupuesto total asignado por el municipio para el Régimen Subsidiado participación en salud fue de $5.004 millones.
La Contraloría General de la República, como resultado de la auditoría adelantada, conceptúa que la gestión realizada por la Alcaldía Municipal de Fonseca en la administración de los Recursos del Sistema General de Participaciones Régimen Subsidiado, es desfavorable, por cuanto no cumple a cabalidad con los principios de economía, eficiencia, eficacia y equidad, como consecuencia de los siguientes hechos:
• Carencia de giros durante los tres primeros meses del 2006 por parte del nivel central, subestimación en el monto de los recursos del SGP por 31.5 millones de pesos sin ser incorporados en el presupuesto de ingresos. Municipio no realiza los pagos a las ARS a tiempo teniendo moras de hasta 360 días y estas tampoco le cancelan a las IPS conllevando con ello, la falta de atención médica oportuna a la población afiliada al Régimen Subsidiado.
• Se presentan inconsistencias estructurales y de contenido en las bases de datos y sistemas de información del régimen subsidiado, presentándose multiafiliaciones, ya sea porque una persona se encuentre reportada como afiliada dos o más veces en la misma ARS o en diferentes ARS.
• Las mencionadas inconsistencias, ocasionaron que el Consorcio Fidufosyga haya glosado un total de 9.153 registros de afiliados al Régimen Subsidiado a diciembre de 2006, lo que a su vez genera que se dejen de pagar los valores de la UPC correspondientes a las mismas, poniéndose en riesgo la sostenibilidad económica del sistema


Relación de hallazgos
En desarrollo de la presente auditoría, se establecieron veinticuatro (24) hallazgos administrativos, de los cuales siete (7) tienen alcance disciplinario, los cuales serán trasladados a la autoridad competente.
Municipio de Aguadas (Caldas):
En vigencia 2006, la gestión adelantada por el municipio de Aguadas en la administración de las transferencias de la Nación – SGP y FOSYGA- con destinación específica al Régimen Subsidiado, es favorable con observaciones, toda vez que se presentaron debilidades en el cumplimiento de los principios de eficacia y economía,

Regimen subsidiado:
Principio de Eficacia:
El cumplimiento de este principio se ve afectado por el impacto que puedan tener las observaciones relacionadas con el no pago del bimestre anticipado a las EARS y la cancelación inoportuna de los excedentes resultantes de la liquidación de contratos por parte de los actores del sistema. También afecta este principio el incumplimiento en la situación de recursos por parte del FOSYGA, así como las debilidades de gestión por parte del ente territorial para su recaudo oportuno y la falta de mantenimiento permanente a las bases de datos influye en el cumplimiento de objetivos respecto a la utilización de la totalidad de los cupos con la debida oportunidad en el ingreso de la población pobre.
Principio de Economía:
El ente territorial cumplió con este principio mediante la distribución de los recursos de acuerdo con la UPC establecida para cada vigencia. Excepto por la incidencia que puedan tener las multiafiliaciones encontradas en las diferentes EARS que causaron un detrimento de $6.763 miles de pesos, tasados de conformidad con el valor de la UPC vigente durante el tiempo de la duplicidad.
Mecanismos de control asociados al manejo del régimen subsidiado.
Los mecanismos de control implementados para el proceso de administración de los recursos del Régimen Subsidiado, presentan debilidades, siendo las más relevantes las relacionadas con el manejo de la información.
RELACIÓN DE HALLAZGOS
En desarrollo de la presente auditoría, se establecieron siete (7) hallazgos administrativos, de los cuales 1 corresponde a un hallazgo con alcance fiscal en cuantía de $ 6.763 miles de pesos; tres (3) hallazgos tienen alcance disciplinario, los cuales serán trasladados ante la autoridad competente. El valor total de los hallazgos asciende a $76.943 miles de pesos






MUNICIPIO DEPARTAMENTO VIGENCIA CENTRO DE
SALUD CALIDAD DE
ATENCIÒN RECURSOS
ASIGANADOS HALLAZGOS
ADMINISTRATIVOS HALLAZGOS
DISCIPLINARIOS HALLAZGOS
PENALES HALLAZGOS
FISCALES CUANTIA OBSERVACIONES PLAN
DE MEJORAMIENTO SEGUIMIENTO DE
OBSERVACIONES CONCEPTO AFILIACIONES OBSERVACIONES NUMERO PRINCIPIOS
CUMPLE PRICIPIOS
INCUMPLE TOTAL
HALLAZGOS MULTIAFILIACIONES
QUIBDO CHOCO 2006 　 　 　 　 6242871 24 8 48 38 F 　 　 RP EQUIDAD EFICIENCIA
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 MA NELNC EFICACIA
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NEC
NUQUI CHOCO 　 　 　1　 　1　 1447148.29 26 26 3 88033.8 F CBDA
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NELNC
RIO QUITO CHOCO 2006 　 　 　 　 　 　 25 24 2 2 78064145 DF MANEJO CONJUNTO DE CUENTAS
DEL SGP CON OTRAS
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NELNC
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NELNC
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NSCAU
SUAITA SANTANDER 2006 　 　 　 　 1987500000 21 6 5 -17,11 RA
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 MA 233
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 FPVRS 3
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 MA 40 41200000
GARAGOA BOYACA 2006 　 　 　 　 2064000000 12409 NO MANUAL DE PROCESO
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NELNC
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 DAPYP
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 CBDA
SOATA BOYACA 2006 　 　 　 　 1749000000 21 6 1
FLORENCIA CAQUETA 2006 　 　 　 　 　 　 17 4 1 1 -101000000 CBDA 535
FONSECA GUAJIRA 2006 　 　 　 　 5004000000 24 7 DF 19904
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 MA
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 NEC
AGUADAS CALDAS 2006 　 　 　 　 　 　 7 3 1 67630000 FO
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 MA
STA ROSA CABAL RISARALDA 2005 　 　 　 　 　 　 DPYP
CLAVE
MA MULTIAFILIACIONES NELNC NO EXISTEN LIBROS NI CONTABILIDAD FO FAVORABLE CON OBSERVACION CBDA CARENCIA BASE DE DATOS ACTUALIZADA
DAPYP DEFICIENTES ACTIVIDADES PYP F FAVORABLE NSCAU NO SE HIZO SEGUIMIENTO A CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SISTEMAS DE SALUD RP RETRASO PAGOS
NEC NO ENTREGA DE CARNETS DF DESFAVORABLE DPYP DESARROLLADO ACTIVIDADES PYP FPVRS FUNCIONARIOS PUBLICOS DE ELECCION POPULAR VINCULADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO RA REDUCCIÓN AFILIACIONES

DISCUSIÓN.
La tabla de la página anterior muestra con claridad todos los hallazgos que se encontraron relevantes dentro de las auditorías que se estudiaron.
Es claro que el problema de la doble afiliación como el que no se lleven cuentas ni libros de contabilidad en los municipios de una manera correcta, facilita que acciones corruptas puedan llevarse a cabo sin que sea evidente.
Esta investigación que ha tomado un sustancial componente teórico en cuanto al tema de la corrupción, entrando para esto a analizar y exponer los puntos relevantes que existe hoy en día en cuanto a corrupción, especialmente en el sector salud. También se ha expuesto de manera detallada, varios casos de municipios en donde después de realizar auditoría al Sistema General de Participaciones en el sector salud régimen subsidiado, se han encontrado hallazgos en los cuales se percibe que existe un denominador común; la ausencia de sistemas de control que se tienen al interior de los municipios. Estos no se encuentran siendo los adecuados ya que esto se encuentra conduciendo a que actos de corrupción se estén cometiendo y poco pueda ser sancionado. Las causas como se puede ver es antes que nada una ausencia de orden y el no tener la información adecuadamente consignada, llevando a que se puedan dar casos de doble afiliación o mantener dentro de los registros de cotizantes cédulas que pertenecen a personas muertas. Esto también se da ya que existe una falta de coordinación de los actores institucionales del área de la salud que en busca de conseguir un mayor número de recursos, se prestan para adelantar multiafiliaciones que claramente contribuyen a generar un detrimento del patrimonio en el erario público. Así el sistema presenta severas fallas en cuanto a la veracidad que tiene de sus afiliados.

Esto me conduce a plantear una disyuntiva bajo la cual como lo plantea Vian(Vian and Kris 2008), como resultado de las múltiples acciones de corrupción que se están dando, se esté sacrificando la salud pública de la población que verdaderamente lo requiere. Esto cobra especial importancia en momentos en los cuales se ha visto que el sistema salud se encuentra en crisis a nivel de salud pública como consecuencia de múltiples acciones en las cuales se pueden identificar actos de corrupción que están yendo en detrimento de las posibilidades de brindar un servicio de salud por medio del SGP a la población que así lo requiere bajo un régimen subsidiado.

Adicionalmente y de acuerdo con lo que sugieren la literatura como la realidad al examinar los hallazgos de las auditorias practicadas, se observa que existe poco control en cuanto al proceso de contratación en las instituciones que se encuentran dentro del campo de la salud(Giedión 1999), lo que en algunas circunstancias se presta para que acciones en las cuales se observa corrupción, se estén dando y su control se vuelva complejo. Lo anterior como consecuencia de demasiadas políticas que en busca de una mejor actuación, han terminado por burocratizar el sistema de salud, llevando con ello a que la corrupción tenga un espacio complejo de erradicar.
De esta manera es que se puede concluir que aún resta mucho por hacer en este tema y el problema no se restringe al sector salud, ni a Colombia. Como se vio en el caso del Reino Unido, o en el caso de los otros países analizados, el problema debe ser resuelto desde la raíz; formar ciudadanos con valores, que tengan siempre presentes la amenaza que comprende a corrupción no solo para su vida, sino la de los que de él dependen.
En la formación de ciudadanos con principios se encuentra una buena parte de la solución para afrontar el problema de la corrupción. por supuesto que no se debe de asumir que esto será así, por lo cual los organismos de control deben continuar ejerciendo vigilancia sobre los recursos públicos. Sin embargo un fuerte componente para vencer la corrupción se encuentra en la educación que haya recibido la población que puede tener acceso a los recursos públicos.
Ha de ser resaltado el esfuerzo que la Contraloría General de la República ha venido haciendo en la lucha contra la corrupción. Por medio del diseño de programas para todas las edades, como es el caso del programa para menores de edad llamado “Héroes del control”, se está consiguiendo sembrar conciencia a temprana edad de lo que la corrupción comprende, como también sus nefastos efectos sobre el conjunto de la sociedad. Esta serie de iniciativas han de ser fortalecidas, ya que en la medida en la cual se consiga crear una conciencia ciudadana, se tendrán mayores herramientas para combatir este flagelo.
Con estas iniciativas se podrá iniciar un proceso de sembrar conciencia entre los menores de edad sobre la importancia que tiene el hacer buen uso de los recursos públicos y en lo determinante que resulta el contar con bases de datos actualizadas, para que de esta manera situaciones que en ocasiones se dan como es el caso de la doble afiliación puedan ser controladas.

Conclusiones
Para el caso de esta investigación se concluye que las acciones aisladas en la lucha anticorrupción, de una institución o de un administrador pierden eficacia si no hay políticas de estado para combatirla.
Se requiere de mayores estrategias pedagógicas para afrontar epidemia de la corrupción que transmita a las futuras generaciones un mensaje correcto ante el uso correcto de los bienes públicos. Como es actualmente se requiere de un Estado que esté decidido a combatir la corrupción y no haga treguas con quienes buscan violando las normas lucrarse.
El fenómeno de la corrupción se encuentra difuminado por múltiples y variadas sociedades. Sin embargo, ellas han aprendido a afrontarlo y así controlar su dispersión.
Para el caso de la salud y el SGP se requiere la continua labor de auditoría que se viene adelantando por parte de la Contraloría General de la República y que esta continúe formando a los servidores públicos en el correcto manejo de los recursos del SGP.
El SGP se encuentra cumpliendo con su objetivo, de llevar salud a quienes lo requieren de manera subsidiada, con esto fortaleciendo el capital humano como productivo de la nación, y con ello propendiendo por el desarrollo y crecimiento económico.

Recomendaciones
• Perfeccionar el proceso auditor con las nuevas metodologías y dotaciones.
• Promulgar la Investigación desde las Direcciones de Estudios Sectoriales indicadores de políticas públicas internas y externas que permitan hacer balances comparativos y prevenir las acciones de los rent seekers a nivel nacional e internacional.
• Ejecutar los convenios firmados con organizaciones sociales, a fin de hacer realidad una mayor participación ciudadana en el control de la gestión pública y asi poder combatir la corrupción.
Para fortalecer la acción del Estado y, en específico la de los demás organismos de control se requiere:
• Ampliar los mecanismos de participación ciudadana, no desde el derecho positivo con leyes, decretos y normas imposibles de cumplir, sino desde una alternativa de participación menos onerosa en riesgos físicos de tiempo y dinero.





















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